¿CÓMO RECONOCER UNA ENDODONCIA MAL HECHA?

La endodoncia o tratamiento de conductos es un procedimiento en el que se elimina totalmente la pulpa de un diente y posteriormente se realiza la obturación tridimensional de los conductos.

¿Cuándo se necesita una endodoncia?

Cuando la pulpa está afectada de forma irreversible por caries profundas, traumatismos o lesiones endoperiodontales. En estos casos el diente puede volverse sensible al frío, el calor o la masticación. El dolor puede ser intermitente o constante. Incluso el diente puede cambiar de color o puede aparecer un flemón o una fístula. También podría estar aconsejada la endodoncia en dientes que requieran grandes tallados para la posterior colocación de coronas o puentes.

“Aunque la endodoncia tiene un índice de éxito del 90%, este tratamiento puede fracasar por diversos motivos. Al no haber eliminado correctamente las bacterias presentes en los conductos, la infección volverá a aparecer.”

Causas de fracaso de una endodoncia

Los principales motivos por los que una endodoncia puede fallar son:

No haber localizado un conducto. Aunque anatómicamente un molar suele tener tres conductos, existen casos en los que pueden tener cuatro e incluso cinco. Dejar un conducto sin localizar, dejará las bacterias allí presentes sin eliminar, con lo que la endodoncia mal hecha terminará fallando.
Perforación de un conducto. Si al limpiar un conducto, ocasionamos una falsa vía con las limas, del mismo modo, no conseguiremos eliminar todo el tejido pulpar correctamente y la endodoncia fracasará.
No hacer radiografías durante la endodoncia. Tradicionalmente hay que realizar cinco radiografías en el transcurso de una endodoncia. No realizar alguna de ellas nos puede llevar a cometer errores y a llevar a cabo una endodoncia mal hecha.
No desinfectar correctamente los conductos. Para ello se utiliza el hipoclorito de sodio. No utllizar este producto permitirá que restos pulpares inflamados y/o infectados permanezcan en el conducto con el riesgo a medio plazo que ello supone.
Calcular mal la longitud de trabajo. Debemos medir meticulosamente la longitud de cada conducto. Para ello utilizamos un dispositivo que se denomina localizador de ápices. Además, a pesar de lo que nos indique el localizador, es importante hacer una radiografía de comprobación para asegurarnos de que el localizador no se equivoca. Una endodoncia demasiado corta o demasiado larga, será una endodoncia mal hecha y terminará por dar problemas.
No obturar correctamente los conductos radiculares. Una vez eliminada toda la pulpa de los conductos, pasaremos a obturarlos con un producto que denominamos gutapercha. Es muy importante que la gutapercha esté bien condensada y rellene los conductos perfectamente de manera tridimensional. No haber rellenado correctamente los conductos permitirá que las bacterias vuelvan a colonizarlos.
Presencia de una fisura o fractura vertical del diente. Aunque la endodoncia esté bien realizada, la presencia de una fisura o de una fractura vertical, a veces muy complicada de diagnosticar, provocará que la endodoncia no resuelva el problema. El diente en este caso deberá ser extraído.

Síntomas de una endodoncia mal hecha

Existen determinados síntomas que pueden alertarnos de que la endodoncia no ha resuelto el problema:

Dolor intenso que no cede con el tiempo.
Sensibilidad o dolor al masticar que no cede con el tiempo.
Sensibilidad al palpar la zona o al golpear ligeramente el diente tratado.
Inflamación de la encía alrededor del diente tratado.

¿Qué hacer frente a una endodoncia mal hecha?

En la mayoría de los casos, podemos intentar solucionar el problema realizando una reendodoncia del diente afectado. Se removerá todo el material de relleno de los conductos, se limpiarán a fondo los conductos y se sellarán de nuevo.

En el último supuesto, cuando hay una fractura vertical del diente, el problema no tiene solución. Deberemos proceder a la extracción del diente y a la posterior colocación de un implante dental.

Dibujo realista que representa el interior de un molar inferior, después de una endodoncia. Resultado: los conductos pulpares sellados hasta el final y en toda su longitud. Para ello se utilizan cementos y gutapercha.

CASOS REALES

Como se ha dicho, a pesar de que las ENDODONCIAS tienen más de un 90% de éxito, ese 5 a 10 % de fallos, provocan muchas desdichas a los pacientes y no pocas frustraciones a los dentistas cuando se enfrentan al fracaso.

En endodoncia, para conseguir el éxito, y “matar bien muerto al maldito nervio” hay que localizar el conducto donde este se aloja, introducir por él una lima super fina, y que esa lima super fina, atraviese el conducto en toda su longitud, hasta llegar al final, y más allá, si es posible.

El limado, instrumentado, ensanchado, desinfectado y sellado hermético del o de los conductos, es lo que conduce al éxito.

No hay salvoconductos, solo conductos instrumentados y sellados correctamente.

Corte de un molar superior, para que aprecies uno de sus 3 conductos. Este caso se ve perfectamente.

Los fracasos en endodoncia, muchas veces suelen deberse a la presencia de un conducto radicular imposible de localizar o de instrumentar correctamente a lo largo de todo su recorrido.

Este, puede que esté muy calcificado y resulte por tanto dificultosa o imposible su instrumentación con las técnicas, instrumentales o habilidades de las que se disponen en la actualidad.

Cuando un conducto radicular no se puede instrumentar hasta el final, alcanzar su ápice y sobrepasar su foramen apical, la endodoncia suele fracasar: tarde o temprano. Es como una bomba de tiempo.

Hemos visto fracasar una endodoncia a los 6 meses y también a los 20 años. ¿Por qué? Por no cumplir con los preceptos de la ciencia de la endodoncia. Tarde o temprano se paga, aunque tarde 20 años.

Curvaturas y doble curvaturas, que sumado al calibre décimo-milimétrico de algunos conductos, sobre todo el conducto mesio-vestibular, hacen, a veces, muy difícil limar, permeabilizar, ensanchar, sellar y alcanzar el éxito.

Limas de uso manual 008 – 15 – 20 – 25. Las hay de 006. Y las hay más gruesas. Las hay para uso rotatorio con un motor especial.

Se recurre hoy en día, incluso al uso del TAC, para así poder localizar ese conducto extraviado o no encontrado.

Que se vea en el TAC, no significa por ello, que se podrá localizar en boca y que sea posible su permeabilización con el pasaje de una lima fina como la 006, o la 0010, o con la lima K Nº 15 ultra-flexible de Ni.Ti.

También se producen fallos endodónticos debido a accidentes, como formación de escalones, falsas vías, obstrucciones, fracturas de limas etc, producidos todos ellos durante el trabajo de instrumentación con limas manuales o mecánicas. U obturación defectuosa, pobre, corta, mal condensada o incluso excedida.

Veamos la ilustración de un caso para que se entienda la dificultad con que se encuentra el dentista para poder llevar a cabo endodoncias, que a veces, o muchas veces, no es posible llevarlas a buen término, o si se realizan, quizás quede la duda oscilante de si funcionará a largo plazo o terminará siendo un fracaso anunciado.

Esta es la imagen de un molar inferior fracturado por la mitad. Dos raíces. La raíz de la derecha tiene dos conductos. Uno de ellos fue imposible de localizar estando en boca. Fuera de la boca, sí, como se aprecia en la foto, las limas lo atravesaron. El molar presentaba una fractura longitudinal, lo cual condujo finalmente a la extracción.

Esta muela, estuvo en la consulta de un ENDODONCISTA, especialista exclusivo, con más de 30 años de práctica, y no localizó estos conductos en boca.

Hay que apreciar, que las puntas de las limas son tan finas como un pelo y que el agujero apical o foramen apical, es puntiforme.

Radiografías del caso anterior. Una vez extraída la pieza, se comprobó que estaba fracturada y fuimos EN BUSCA DEL CONDUCTO PERDIDO. Lo encontramos, lo radiografiamos, lo fotografiamos, lo publicamos y lo dejamos libre, para que se pierda para SIEMPRE.

Al dentista se le exige resultados de éxito 100% ante unos conductos ultrafinos y clínicamente invisibles; solo valorables mediante el tacto, radiografía, u otras tecnologías auxiliares como el localizador de ápices.

Caso típico ideal, donde la lima nº 35 llegó a su objetivo correctamente.

Técnica de obturación del conducto mediante el sellado con gutapercha caliente. Se combina con cementos.

Los 3 conductos sellados. ¡¡Correctamente!!. Esto no se ve todo los días como algo rutinario. Se trata de una endodoncia correcta.

3 conductos superiores sellados correctamente.

A veces, puede haber 4 o 5 conductos. ¡Y con curvas! ¿Se comprende ahora la dificultad para conseguir que todas las endodoncias resulten un éxito?